이번에 제가 가입한 실손보험사에서 보험료가 오른다는 우편과 알림을 받았습니다. 약 18%가 오른다고 통보를 받아서 심각하게 4세대로 전환을 고려중에 정리해 보았습니다. 그럼 1세대부터 4세대까지 다른 것과 비교를 해보도록 하겠습니다.
목차
4세대 실손보험의 실적
기존 1~3세대 실손의료보험에서 4세대 상품으로 갈아타면 보험료를 1년간 50% 할인해주는 정책이 연말까지 연장됐습니다. 4세대 실손 전환을 독려하기 위해 ‘반값할인’을 작년부터 시행 중인데, 이번이 벌써 세 번째 연장입니다.
1년 넘게 ‘반값할인’을 내세우고 있지만 4세대 실손 전환률은 낮습니다. ‘오래된 보험은 무조건 유지해야 한다’ ‘4세대 전환하면 자기 부담금과 보험료 할증 때문에 손해’라는 말들이 많아서입니다.
그러나 4세대 실손보험이 나오게 된 것은 기존 실손보험의 손해율(보험금을 타가는 사람이 많음)로 인해서 대다수의 보험금을 타지 않는 사람들이 보험금이 올라가는 불평등을 겪게 되었기 때문입니다.
특히, 도수치료등의 목적으로 집중적으로 보험금을 타가는 경우로 인해서 1년에 100만원 이하로 보험금을 타는 약 99%가 보험금 할증이 되는 문제를 갖게 됩니다.
4세대 실손은 가입자를 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여(특약)의 보험료가 할인·할증되도록 하였습니다. 이로 인해 비급여에 대한 이용이 억제되도록 1~3세대의 포괄적 보장구조를 급여와 비급여로 분리한 것입니다. 보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리하고 비급여 보험료 차등제를 도입했습니다.
이는 아래 이미지와 같이 100만원 미만의 보험금을 타는 2등급은 현행 보험금을 유지하거나 더 저렴하게 이용할 수 있을 것으로 보이며, 보험금을 타지 않는 1등급은 할인을 지속적으로 받을 수 있을 것으로 추정됩니다.
그러나, 4세대 실손보험은 보험료가 크게 인상될 수 있다는 염려에 기존 1~3세대 실손보험 가입자들로부터 외면받고 있습니다.
기존 실손보험과 4세대 실손보험 비교
그러나, 기존 실손보험들은 높은 손해율로 인해 보험료가 지난해 평균 14% 수준 오른 데 이어 올해에도 9%가량 인상됐습니다. 4세대 실손보험은 기본적으로 보험료가 앞선 세대보다 저렴하고 비급여 보험금을 받지 않을 경우 할인 혜택도 볼 수 있는 장점도 있기 때문에 4 세대로 전환과 유지 중 무엇이 본인에게 도움이 될지 유불리를 꼼꼼히 따져 볼 필요가 있습니다.
실제로 저도 약 18% 가량의 보험료 인상 통지를 받았습니다. 74600원에서 87631원으로 보험료가 올랐습니다.
1일 통원한도
가장 먼저 확인할 것은 ‘1일 통원한도’입니다. 2009년 10월 이전에 가입한 1세대 상품은 하루 통원한도가 10만 원인 상품이 많았습니다. 반면 4세대는 20만 원으로 더 많기 때문에 이 경우 전환이 유리할 수 있습니다. 2~3세대 실손 통원 한도는 상품에 따라 20만~50만원까지 다양합니다. 저의 경우 25만 원인데, 실제로 20만 원 이상 금액을 통원치료 받을 일은 많지 않았습니다. 병원에서도 이러한 상황을 알아서 20만원 이상 비용이 나오는 것은 여러 번 통원으로 나눠주기도 합니다. 어떤 것을 선택할지는 본인의 병력과 통원 유형을 고려해야 합니다.
입원한도
‘입원 한도’는 4세대가 유리합니다. 1~3세대 실손의 입원한도는 모든 질환을 합쳐 3천만~5천만 원이다. 이에 반해 4세대 실손은 질병(급여, 비급여)과 상해(급여, 비급여)에 각각 5천만원이 적용돼 보장 범위가 넓어졌습니다.
면책기간
세 번째로 따져볼 것은 ‘면책기간’이다. 실비보험은 상품마다 365일을 보장해 준 뒤 90~180일간 보장받을 수 없는 면책 기간이 존재한다. 통상 1~3세대가 4세대에 비해 면책기간 조건이 복잡하고 회사별 조건도 다르기 때문에, 의료기관 이용이 많다면 가입한 보험사 고객센터에 전화해 확인해 보는 것이 좋겠습니다.
보험금 할증
마지막으로, 4세대 실손보험의 비급여 특약은 비급여 보험금 수령액에 따라 다음 해 보험료가 차등 부과됩니다. 그러므로, 본인의 비급여 항목 의료이용이 많은 경우 보험료가 급격히 인상될 수 있다는 점을 고려해야 합니다. 예를 들어 직전 1년간 비급여 보험금을 100만 원 이상 지급받았을 때는 보험료가 100~300% 범위로 할증될 수 있습니다.
기타 질환
약관에 명시돼 있는 ‘보장하지 않는 질환’도 살펴봐야 합니다. 1세대 실손은 척추질환과 선천성 질환 등을 보장하지 않습니다. 반면 4세대 실손은 1세대가 보장하지 않는 일부 질병도 보장받을 수 있습니다. 선천성 뇌질환(Q00~Q04), 난임 불임 인공수정 관련 치료비, 외모개선을 위한 여드름, 사마귀 등 피부질환, 비만치료 등을 급여 한도 내에서 보장받을 수 있습니다.
특히 정신질환 관련 보장이 강화되었습니다. 지난 2016년부터 우울증이나 조현병(정신분열증), 공황장애, 외상 후스트레스장애, 주의력결핍과잉행동장애, 틱장애 등의 정신질환도 보장받을 수 있게 표준약관이 개정되었습니다.
원래 4세대 전환 시 고지의무는 ‘최근 1년 이내 정신과 질환으로 인한 의료행위가 있었는지’였는데, 최근 몇몇 보험사에서 이런 고지의무 없이 자동승인해 주는 쪽으로 정책을 바꾸기도 했으니 확인해 보시면 좋을 것 같습니다.
실손의료보험 계약전환 간편 계산기
4세대 전환을 고려 중이라면 생보협회와 손보협회가 운영하는 ‘보험다모아’ 사이트에서 실손의료보험 계약전환 간편 계산기를 이용해 비교해 보고, 가입한 보험사 설계사나 고객센터와 충분히 상담하는 것이 좋겠습니다.
보험다모아 사이트에서 실손의료 보험료 비교를 통해 계약전환 간편 계산기도 이용해 보실 수 있습니다.
4세대 실손으로 전환하는 것이 무조건 손해인 경우도 있어 주의가 필요하다. 도수치료처럼 비급여 진료를 자주 받아야 하는 경우, 중대질환 가족력이 있는 경우에는 본인부담금이 적은 기존 실손을 유지하기를 추천합니다. 기존에 다른 질환을 앓고 있어 ‘유병력자 실손’으로 가입했다면, 3년마다 보험사에 재가입 의사를 전해야 계약을 유지할 수 있습니다.
기타 보험업계 관계자들의 의견
여러 기사들의 보험업계 관계자들의 말을 아래에 정리해 보았습니다.
1. 한 보험사 관계자는 “기존 실손을 유지하는 것이 보상 측면에서는 여러모로 유리하지만 앞으로도 계속 보험료가 많이 오를 것이라는 게 문제” “선량한 가입자가 일부 과다이용자들의 부담까지 떠안으면서 정작 보험이 필요한 시기에 보험료를 감당하기 어려운 경우가 생길 수 있으므로 4세대 보험으로 전환에 대해서도 고려해 볼 필요가 있다"라고 말했습니다.
2. 보험업계 관계자는 "2, 3세대 실손보험의 경우 빠르면 재가입주기('보장내용 변경주기'로 '갱신주기'와는 다른 개념)가 2028년에 도래한다"며 "이 경우 4세대 실손 내지 이후 실손으로 자동 전환되는 만큼 미리 전환해 보험료를 아끼는 것도 고려해 볼 수 있을 것"이라고 했다고 합니다.
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