고소득자도 받을 수 있는 의료비본인부담상한제 알아보기

본인부담 상한제는 소득제한 없이 소득구간별로 일정 금액을 초과한 의료비가 발생하면 초과분을 환급해 주는 제도입니다. 그래서 삼성 이재용 회장도 1년에 의료비가 780만 원을 넘는다면 초과금액을 환급받을 수 있습니다. 2023년 지급이 시작되었으니 꼭 확인해 보세요.

본인부담상한제란?
본인부담 상한제 상한액 및 적용 방법
본인부담 상한제 조회 및 신청 방법

본인부담상한제란?

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 1년 간 본인 일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담 하는 의료비)이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과 금액은 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

항목	내용
자격 조건	- 국민건강보험 가입자 중 본인 일부분 부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)이 개인별 본인부담상한액을 초과한 경우 - 소득제한 없이 소득구간별로 일정 금액을 초과한 의료비가 발생하면 초과분을 환급 - 소득하위 50% 이하 및 65세 이상 고령층 (소득하위 50%에 해당하는 국민 절반은 급여 항목뿐만 아니라 비급여 항목까지 일정 기준을 초과하거나 본인 연소득의 10% 넘게 의료비가 발생하면 초과 부분에 대해 지원받을 수 있습니다.)
지급 대상	본인부담상한액 초과금을 부담한 국민건강보험 가입자
신청 방법	- 공단 누리집(www.nhis.or.kr) - The건강보험앱 - 문의 ☎ 1577-1000
지급 방법	- 인터넷, 팩스, 전화, 우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급
자세한 내용	- 공공보건의료 급여비용 등에 관한 법률 시행령 제21조 - 건강보험법 시행령 제21조의2

매년 8월 말 경 월별 기준보험료가 발표 됩니다. 아래는 2022년에 발표된 2021년 월별 기준보험료입니다. 본인이 몇 분위에 속할지 예측하는 것으로 참고하시기 바랍니다.

소득분위	본인부담상한액	직장가입자	지역가입자
소득 1분위	81만 원 (125만 원)	5만 1,100원 이하	1만 1,220원 이하
소득 2~3분위	101만 원 (157만 원)	5만 1,100원 초과 ~ 7만 원 이하	1만 1,220원 초과 ~ 2만 2,170원 이하
소득 4~5분위	152만 원 (212만 원)	7만 원 초과 ~ 9만 4,480원 이하	2만 2,170원 초과 ~ 6만 1,490원 이하
소득 6~7분위	282만 원	9만 4,480원 초과 ~ 13만 6,490원 이하	6만 1,490원 초과 ~ 12만 2,360원 이하
소득 8분위	352만 원	13만 6,490원 초과 ~ 17만 2,480원 이하	12만 2,360원 초과 ~ 16만 9,610원 이하
소득 9분위	433만 원	17만 2,480원 초과 ~ 23만 5,970원 이하	16만 9,610원 초과 ~ 24만 6,970원 이하
소득 10분위	584만 원	23만 5,970원 초과	24만 6,970원 초과

본인부담 상한제 상한액 및 적용 방법

개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다. 그러므로, 매년 8월에 이후에 전년도 부담금액에 대해서 국민건강보험 공단에서 신청하실 수 있습니다.

소득수준은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정하며, 보험료 부담 수준은 지역가입자 및 직장가입자 별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 이용하여 10 분위로 나눕니다.

건강보험료 부담수준이 2023년 기준으로 소득 1 분위는 87만 원, 2~3 분위는 108만 원, 4~5 분위는 162만 원, 6~7 분위는 303만 원, 8 분위는 414만 원, 9 분위는 497만 원, 10 분위는 780만 원의 상한액을 적용받습니다.

즉, 제일 잘 버는 사람도 780 만원이 넘는 금액에 대해서는 상한제를 적용 받아 돌려받을 수 있습니다. 제일 소득이 낮은 분들의 경우 87만 원 이상의 금액은 환급이 가능합니다.

예를 들어 설명드리면, 아래 사례를 참고하시기 바랍니다.

전라북도 김제시에 사는 62세 이○○님은 2021년 중증난치질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 4,000만 원이 발생하였는 데, 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 3,500만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 545만 원이 나왔다.
- 2022년 8월에 이○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1분위, 본인부담 상한액 81만 원으로 확정되어 공단으로부터 438만 원을 받을 수 있게 되었다.
- 이를 통해, 이○○님은 2021년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 26만 원을 제외한 본인부담의료비 519만 원 중 81만 원만 본인이 부담하고, 나머지 438만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 크게 덜 수 있었다.

출처: 보건 복지부

상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분 될 수 있습니다. 한 곳에서 진료를 오래 보지 않으신 분들은 대부분 사후급여 신청을 하시게 될 수 있으니 한번씩 꼭 조회해 보시기 바랍니다.

사전급여 :
동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2021년 기준 584만원을 넘는 경우 환자는 584만 원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.

사후급여 :
당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월 말 경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.